[별지 제4호 서식]

우 705-706/주소 : 경북 문경시 호계면 별암리 대학길 161 /전화(        )/전송(        )담당부서/담당자

정보공개(비공개)결정 이의신청서

접 수 일 자			접 수 번 호
이 의 신 청 인	이 름		주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소
공개 또는 비공개 결정내용
통지서 수령 유무		□ 정보(공개․부분공개․비공개) 결정통지서를 년 월 일에 받았음 □ 정보(공개․부분공개․비공개) 결정통지서를 받지 못했음(문경대학교 정보공개에관한 규정 제6조 제2항의 의거 비공개의 결정이 있는 것으로 보는 날은 년 월 일임).
이의신청의 취지 및 이유
문경대학교 정보공개에관한 규정 제11조제1항 및 제2항의 규정에 의거 귀 기관의 정보공개(비공개)결정에 대하여 위하여 같이 이의 신청서를 제출합니다. 년 월 일 이의 신청인 (서명 또는 날인) 문경대학교총장 귀하